Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam
Voorletters
Geboortedatum *
*
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Extra NAW-gegevens
Burgerservicenummer
Burgerlijke staat
Naam partner
Geboortedatum partner
 
Activiteiten
Voorkeurslocatie
Wanneer u wenst deel te nemen aan activiteiten, kunt u hier aangeven op welke locatie u dat het liefst doet.
U wordt geadviseerd de locatie te kiezen waar u de meeste oud-collega's verwacht.
 
Machtiging automatische incasso
* Ik machtig de penningmeester van Seniorenvereniging ASR om contributiegelden van mijn rekening af te schrijven.
Indien niet akkoord met afschrijving kan binnen 30 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij de (Post)bank worden ingediend.
Intrekking van de machtiging dient tijdig en schriftelijk te worden gericht aan Seniorenvereniging ASR, Postbus 2751, 3500 GT Utrecht.
Opmerking